ممکن است ناامن باشد که گلودرد استرپتوکوک میتواند باعث اختلال وسواسی-اجباری شود . با این حال، برای اولین بار، تحقیقات گسترده در خارج از دانمارک به نظر می رسد از این رابطه علی وجود داشته باشد.
زمینه
باکتری ها مسئول بین 5 تا 10 درصد گلو درد هستند. شايعترين عامل باكتريايي كه به علت گلودرد رخ ميدهد، استرپتوككهاي بتا-هموليتيك گروه A است (GAS يا strep).
در سال 1998، محققان موسسه ملی بهداشت روان (NIHM) متوجه شدند که بعضی از کودکان به طور ناگهانی پس از آلوده شدن به GAS و سایر انواع باکتری ها و ویروس ها، اختلال وسواس فکری، تیک ها و سایر علائم عصبی را به طور ناگهانی توسعه می دهند. این علائم سریع شروع می شود و در طول 24 تا 48 ساعت به شدت اوج می یابد.
معمولا OCD شروع به تدریج می کند. علاوه بر این، ارائه اولیه OCD می تواند برای ماه ها توسط یک کودک ثانویه به اضطراب یا خجالت در مورد نگرانی های غیر منطقی و رفتارها پنهان شود.
در ابتدا، NIMH تصمیم گرفت تا تلاش های اولیه تحقیق خود را در مورد ارتباط بین عفونت استرپتوکوک و گلودرد متمرکز کند. آنها با یک فرضیه کار تحت عنوان اختلالات روانپزشکی اتوایمیون اطفال مرتبط با عفونتهای استرپتوكوك یا PANDAS مطرح شدند . فرضیه PANDAS نشان می دهد که چگونه عفونت با GABS به طور بالقوه باعث ایجاد OCD از طریق یک پروتئین خود ایمنی می شود.
فرضیه PANDAS بحث برانگیز است و سالها حمایت محدودی برای آن وجود دارد؛ زیرا تمام مطالعاتی که بررسی ارتباط بین عفونت استرپتوكوكی، OCD و TICS را شامل می شود تنها تعداد اندك مشاركت كنندگان است.
با این حال، در یک مقاله در ماه مه 2017 از روانپزشکی JAMA ، Orlovska و همکارانش یک مطالعه بزرگ را بررسی کردند که ارتباط بین GAS و دیگر انواع عفونت و OCD و TICS را بررسی می کند .
آنها سوابق بیش از یک میلیون کودک دانمارکی را که شامل 17 سال است مورد بررسی قرار دادند.
تشخیص PANDAS
هیچ تست آزمایشگاهی وجود ندارد که PANDAS را تشخیص دهد. در عوض، تشخیص PANDAS براساس یک تاریخ دقیق و معاینه فیزیکی است.
در اینجا پنج معیار مورد استفاده برای تشخیص PANDAS وجود دارد:
- وجود OCD، اختلال TIC یا هر دو.
- انفجار در شروع OCD، تیک، یا هر دو که ناگهان رخ می دهد و می تواند موم و کاهش پس از عفونت استرپتوکوک پس از آن است. تشدید های بعدی به طور مشابه با علائم دراماتیک نیز دیده می شود.
- شروع بین 3 سال و 11 سال (شروع بلوغ). (این معیار دلخواه است و نوجوانان به ندرت با PANDAS تشخیص داده می شوند.)
- پیوستن به شروع ناگهانی علائم نشان دهنده بیماری دیگر بیماری روانی، از جمله مشکلات تمرکز، اضطراب عمومی، رطوبت بستر، تحریک پذیری و رگرسیون رشدی است.
- یک ارتباط موقتی با عفونت استرپتوكوكی باید با استفاده از هر دو كشت یا آزمایش خون انجام شود (به عنوان مثال، آنتی بادی های ضد GAS بالا).
Sydenham chorea، که همچنین در حرکات سریع و غیرمستقیم مانند تیک اتفاق می افتد نیز باید برای تشخیص PANDAS غیرقانونی باشد. مثل PANDAS، Sydenham chorea و، به طور کلی، تب روماتیسمی مبتنی بر خود ایمنی است و ثانویه به عفونت استرپتوکوک است.
چگونه PANDAS رخ می دهد؟
ژنتیک، توسعه، و ایمنی در توسعه پانداها کمک می کند:
- اول، کودکان خاصی به PANDAS حساس هستند، و این کودکان ممکن است شباهت ژنتیکی با کسانی که تب روماتیسمی و Syndenham chorea را تجربه می کنند، داشته باشند.
- دوم، PANDAS در طبیعت در حال رشد است، زیرا معمولا بر کودکان مبتلا به بلوغ تاکید می کند و سن او 6 یا 7 سال است.
- سوم، همانند Syndenham chorea، افرادی که PANDAS هستند، فرضیه ای برای تولید آنتی بادی هایی هستند که سلول های عصبی مغز را مورد حمله قرار می دهند.
باکتری استرپتوکوک یک ارگانیسم سخت و ابتدایی است که میتواند ظاهر سلولی بافتهای مختلف بدن را تقلید کند تا از سیستم ایمنی بدن جلوگیری کند.
زمانی که GABS ظاهر سلول های مغزی را شبیه سازی می کند، آنتی بادی به بافت مغزی شکل می گیرد. این آنتیبادی ها به حمله به گانگلیس های پایه پایان می دهد و به جای ایجاد Syndenham chorea به OCD، Tics و غیره منجر می شود.
تشخیص PANS
از آنجایی که اغلب دشوار است که ارتباط دقیق زمانی بین عفونت استرپتوکوکی و OCD و یا تیک ها دقیقا مشخص شود، در سال 2010 پزشکان و محققان طبقه بندي پانداها را به گونه ای گسترش دادند که تحت چرخه سندرم روانپزشکی مبتلا به حاد مبتلا (PANS) قرار بگیرند.
به جای تشخیص صحیح عفونت استرپتوکوک، PANS به طور کلی با شروع ناگهانی OCD توصیف می شود و می تواند با عفونت غیر استروپتوكوك همراه باشد، از جمله آنفلوانزا و واریسلا (ریه مرغ). به طور خاص، در اینجا معیارهای تشخیص برای PANS هستند:
- شروع ناگهانی و دراماتیک OCD
- حضور همزمان دو عالمت عصب شناختی مشابه آنهایی که در PANDAS دیده می شوند
- علائمی که نمی توانند به وسیله اختلال عصبی یا حرکتی دیگر، مانند سیدنام chorea، لوپوس یا اختلال تورت
بدیهی است، با تشکیل تشخیص PANS، این پزشکان و محققان امیدوارند که تشخیص و درمان OCD ناگهانی شروع شود.
رابطه بین PANDAS و PANS به رابطه بین ملانوم و سرطان بستگی دارد. به عبارت دیگر، درست مانند ملانوما، زیر مجموعه ای از سرطان است، PANDAS یک زیر مجموعه از PANS است. توجه داشته باشید، تشخیص PANS نیز مبتنی بر تاریخچه و معاینه دقیق بدن است.
تحقیق جدید
Orlovska و همکارانش سوابق بیمارستانی دانمارکی را که شامل 17 سال (1996 تا 2013) سال بودند مورد بررسی قرار دادند و نماینده 1،067،743 کودک (کمتر از 18 سال) تعریف شده است. این تحقیق تا به امروز بسیار مهمترین تحلیلی از فرضیه PANDAS است و نتایج حاصل از این عقیده را پشتیبانی می کند.
در اینجا یک تجزیه و تحلیل دقیقتر سوابق بیمار است:
- 519،821 دختر
- 547،922 پسر
- 638،265 کودک یک آزمون استرپتوکوک دریافت کردند
- 349،982 دارای حداقل یک آزمون مثبت استرپتوکوک مثبت بودند
محققان دریافتند کودکانی که دارای نتیجه مثبت مثبت strep هستند بیشتر احتمال دارد اختلالات روانی را به ویژه OCD و TIC در مقایسه با کودکان بدون تست استرپتوزی نشان دهند.
به طور خاص، کودکان مبتلا به یک آزمایش مثبت مثبت، 18 درصد بیشتر از هر نوع اختلال روانی، 51 درصد بیشتر در معرض خطر ابتلا به OCD و 35 درصد بیشتر در معرض ابتلا به اختلالات تیک هستند.
محققان همچنین دریافتند که کودکان مبتلا به عفونت گلودرد غیر استروپتوكوك (مثلا آزمون منفی استرپتوکكیك) نیز در معرض خطر ابتلا به اختلالات روانی، اختلالات وسواس فكری و اختلالات تیك هستند. با این حال، میزان این خطر کمتر از عفونت استرپتوكوك بود.
محققان دریافتند که با توجه به معیارهای PANDAS، کودکان 3 تا 11 ساله بیشترین خطر ابتلا به اختلالات OCD و TIC را افزایش داده اند.
به گفته محققان، نتایج مطالعات تا حدی از فرضیه PANDAS حمایت می کند. با توجه به عفونت غیر استروپتوكوكی، آنها به موارد زیر می نویسند:
یافته های ما نشان می دهد که خطر ابتلا به اختلالات روانی تنها کمی کمتر از عفونت گلودرد غیر استروپتوكوكی نسبت به پس از عفونت استرپتوكوك نشان می دهد كه دیگر عوامل احتمالا ویروسی عفونی نیز با پیشرفت اختلالات OCD و تیك ارتباط دارند. این یافته شاید بتواند از مفهوم اخیرا حاد کودکان در مجموعه سندروم روانپزشکی پشتیبانی کند ... سندرم روانپزشکی مبتلا به حاد مبتلا به کودک با جایگزینی برای PANDAS با معیارهای تشخیصی گسترده تر ارائه می دهد؛ در درجه اول به نظر می رسد یک وضعیت پس از ابتلا به بیماری است اما بدون محدودیت به عفونت استرپتوکوک.
درمان PANDAS و پیشگیری
همانطور که در کتابچه راهنمای کودکان و بیماری های کودکان Fegin و Cherry شرح داده شده است:
این اختلال پیشنهادی [PANDAS] در حال حاضر یک فرضیه است و موضوعی بحث برانگیز باقی مانده است. نویسندگان متعدد به این اختلال به عنوان یک نهاد جداگانه باور دارند و درمان و پیشگیری را توصیه می کنند. دیگران معتقدند که این تنها یک فرضیه است و شواهد بیشتری در مورد مطالعات دو سو کور قبل از توصیه به درمان و پیشگیری برای کودکان با تشخیص PANDAS مورد نیاز است.
به عبارت دیگر، برخی از متخصصان PANDAS (و PANS) را به عنوان حدس و گمان می بینند. دیگران، با این حال، PANDAS را تشخیص می دهند و به این ترتیب آن را درمان می کنند. توجه داشته باشید که NIMH گزینه های درمان خاصی را برای افرادی که تصور می شود شرایط را پیشنهاد می کنند توصیه می کنند:
کودکان مبتلا به علائم وسواسی-اجباری مرتبط با PANDAS از درمان رفتاری شناختی (CBT) و / یا داروهای ضد وسواس استفاده می کنند. مطالعات نشان می دهد که بهترین نتیجه از ترکیبی از CBT و یک داروی SSRI (مانند فلوکستین، فلووکسامین، سرتالین یا پاروکستین) تولید می شود. کودکان مبتلا به PANDAS به نظر می رسد به طور غیر منتظره ای به عوارض جانبی SSRI ها و داروهای دیگر حساس هستند، بنابراین هنگام استفاده از این دارو ها "شروع به پایین و رفتن به آرامی" مهم است.
با شروع کودکان در دوزهای پایین داروهای روانگردان، تعداد و شدت عوارض جانبی منفی به حداقل می رسد. اگر یک کودک در معرض اثرات جانبی منفی قرار بگیرد، در صورت مصرف دارو، دوز باید بلافاصله کاهش یابد. توجه داشته باشید داروهای روانگردان نباید به طور ناگهانی متوقف شوند، زیرا انجام این کار می تواند خطرناک باشد.
NIMH تأکید می کند که اگر عفونت استرپتوزیس هنوز هم وجود داشته باشد، بهترین درمان برای PANDAS، آنتی بیوتیک ها است، از جمله آموکسی سیلین، پنی سیلین، آزیترومایسین و سفالوسپورین ها. با کشت مثبت گلو، یک دوره ی آنتی بیوتیک ها باید کافی باشد. سایر اقدامات عبارتند از جایگزینی مسواک و تست اعضای خانواده برای استریپ برای محدود کردن خطر ابتلا به عفونت.
بر اساس تعداد کمی از گزارش موارد، بعضی از پزشکان بیمارانی را که علائم PANDAS را با آنتی بیوتیک ها نشان می دهند، درمان می کنند حتی اگر آزمایش های استرپتوكوك منفی باشند. این عمل نیازمند بررسی بیشتر است.
درمان های مبتنی بر ایمنی، از جمله تبادل پلاسما (یعنی پلاسمافروز) و ایمونوگلوبولین وریدی نیز نشان داده شده است که به طور موثر برای درمان علائم مربوط به PANDAS استفاده می شود.
استروئیدها برای درمان PANDAS نیز استفاده شده است. با این حال، نتایج درمان استروئید مخلوط است، و تنها برخی از گزارش های سود و سایر گزارش ها از تیک های تشدید. علاوه بر این، استروئید ها باید فقط برای مدت کوتاهی مورد استفاده قرار گیرند، زیرا در هنگام استفاده طولانی مدت می توانند خطرناک باشند. در نهایت، بیماران مبتلا به PANDAS که استروئیدها دریافت می کنند، می توانند یک اثر بازگشتی را تجربه کنند که منجر به علائم PANDAS می شود که حتی بدتر از شروع استروئید است. به همین علت استروئیدها معمولا برای درمان کودکان PANDAS توصیه نمی شود.
توجه داشته باشید، گاهی اوقات یک درمان کوتاه با استروئیدها می تواند به پزشکان کمک کند که بیماران پاسخ دهنده به تبادل پلاسما و ایمونوگلوبولین وریدی باشند.
در یادداشت مربوطه، دستورالعمل قبلی درمان به طور عمده در مورد PANDAS نه PANS، به این دلیل که PANS تشخیص جدیدتر است و بدون درمان مورد آزمایش قرار می گیرد. با این وجود، اگر PANS به نظر می رسد توسط عامل عفونی ایجاد می شود، درمان عفونت ممکن است علائم OCD و سایر نشانه های عصبی را کاهش دهد. علاوه بر این، درمان هایی که برای PANDAS کار می کنند، مانند درمان های مبتنی بر ایمنی، و همچنین استراتژی های پیشگیرانه، ممکن است در درمان علائم مربوط به PANS مفید باشند.
در دو آزمایش کوچک بالینی، درمان پیشگیری با آنتی بیوتیک ها یا درمان قبل از وقوع عفونت گلو و استرپتوكوك و علائم PANDAS در جلوگیری از عفونت های استرپتوکوكی و كاهش عود علائم PANDAS اثبات شده است. به طور خاص، بعضی از کودکان که قبلا علائم مربوط به PANDAS را تجربه کرده بودند، چندین ماه در سال یک بار پس از آنکه آنتی بیوتیک های پیشگیرانه به آنها داده شد، به شدت کاهش یافت. این کودکان با پنی سیلین یا آزیترومایسین درمان می شوند.
به همین ترتیب، درمان با آنتی بیوتیک های پیشگیرانه اثبات شده با سایر عوارض استرپتوكوكی كه علایم خود ایمنی مانند تب روماتیسمی و سیدنام كوره دارند مفید است، بنابراین حمایت بیشتری از این مداخله می شود.
> منابع:
> Cherry، JD، Harrison، GJ، Kaplan، SL، Steinbach، W، Hotez، PJ. کتاب Feigin و Cherry از بیماری های عفونی اطفال . نسخه هفتم
> Hayes، CS، et al مدیریت فرینژیت استرپتوكوك بتا-همولیتیک گروه A پزشک خانواده آمریکایی. 2001 آوریل 15؛ 63 (8): 1557-1565.
> اطلاعات درباره PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. نيمه
> Orlovska، S، و غیره. انجمن عفونت استرپتوكوكی گلو با اختلالات روانی: تست عوامل كلیدی فرضیه PANDAS در مطالعات ملی. جما روانپزشکی 2017
> Stagi، S، و همکاران. بررسی پدیده های خودایمنی در بیماران مبتلا به اختلالات عصبی مصنوعی اتوایمیون کودکان مرتبط با عفونت های استرپتوكوكی (PANDAS). گزارشات Autoimmunity 13 (2014) 1236-1240.
>